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惠民保面临参保率与死亡螺旋等挑战,政府参与或呈倒U型趋势

2022-01-24 16:02:43

  《“惠民保”发展模式研究报告》(下称“报告”)于近日重磅发布。

  报告由中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员牵头,联合中国发展研究基金会、对外经济贸易大学保险学院共同研究编撰,报告集聚了地方医保局、北京大学、湖南大学、南开大学、太平洋健康险等政府、高校、行业专家学者的真知灼见,并获得圆心惠保、子昂健康科技的大力支持。

  报告对惠民保的起源与兴起、产品形态与开展现状、运营现状与潜在挑战、国际经验研究、罕见病领域保障现况等方面做了充分分析与解读,并对政府及相关部门、监管与行业组织,以及商业保险机构提出了前瞻性建议。

四大时代背景因素

  2020年,“惠民保”(官方名称“城市定制型商业医疗保险”)进入大众视野,基于“政府指导、商业运作”的推动模式,各地争相效仿,参保人数在不到一年时间里超过4000万。截至2021年10月底,全国200多个地级市已开展业务,累计参保超过1.2亿人次。

  报告指出,自2015年“深圳重疾补充保险”出现直至2020年的井喷式发展,“惠民保”除了衔接医保、区域定制、低价惠民等现象级优势外,是基于以下四个层面的时代因素共同作用,才形成了如今的发展态势。

  国家层面上,多层次体系下医疗保障缺口依旧存在。数据显示,从2014年开始,医保支出增速反超收入增速,至2019年,全年基本医疗保险基金总收入23334.87亿元,同比增长10.64%;总支出19945.73亿元,同比增长13.29%。2020年,国家通过推动支付方式改革、开展药品带量采购、加强医保目录管理等举措,收支增速差异得到缓解,但是随着我国人口老龄化、慢病低龄化和低生育率等问题加剧,医保支出将长期面临收支平衡压力。

  据估算,2020年全国各级财政医疗保障补贴支出超过八千亿元,政府亟待发动医保体系以外的社会力量,进一步增强面向个人的筹资能力,提升民众的医疗保障水平。

  “惠民保”凭借其社商融合的形态特质,既能与医保紧密关联,又保持着自身商保的经营形态,不仅能够以市场手段助力缓解医保支出压力,也能满足商业健康保险持续发展的需要。

  需求层面上,国民对健康保障的需求日益增长,但购买能力并不均衡,看病自付比例也依然较高,“惠民保”以其价格优势和投保条件优势,被快速广泛接纳也就水到渠成。

  供给层面上,健康产业发展进入新阶段提出新要求。对商业保险机构而言,商业健康保险经过十多年的高速发展,面对自有可分析的健康医疗数据有限、常规可触达的客群接近饱和、健康人群外的保障供给欠缺等问题,需要开始积极转换思路,探索新的发展路径。如何进一步拓展保障人群,突破现有保“健康体”的瓶颈,实现保障人群覆盖范围的实质性扩展,成为了商业健康保险转型发展的新课题。

  技术层面上,新科技应用为快速普及提供有力支撑。近年来,随着医疗卫生行业信息化建设取得的巨大进步,健康医疗数据互联互通在加速推进,大数据应用技术的不断发展以及人工智能技术的快速成熟,让“惠民保”产品的精准定价、在线投保和理赔直付等成为了现实,不仅有效提升了“惠民保”业务的风险管控水平,更是为民众提供了良好的服务体验,进一步加深了“惠民保”的民众感知度。

产品形态出色

  报告还基于153款产品,从投保承保和责任保障两方面对“惠民保”产品进行拆解,全方位、多维度地分析其产品形态特征。

  从投保条件来看,除了要求当地医保的参保人群外,“惠民保”产品在投保年龄、投保职业和投保健康状况等方面的要求都相当宽松。“惠民保”投保条件的大幅度放开,既是其“惠民”属性的直接体现,也是商业健康保险转型求变的一种尝试。在传统的商业保险风控手段局限了参保人群的情况下,以地方医保数据为基础、以医保人群为基数、以高免赔额为杠杆,改变传统的投保限制,是“惠民保”重要的模式创新。

  除了投保时间有限外,“惠民保”产品在投保人性化和便捷性方面都表现出色,甚至在使用个人账户余额支付保费、允许直接为直系亲属投保等方面,体验还要优于传统商业健康保险。比如在保费支付方面,直接使用职工医保个人账户余额支付保费已经在47款产品中实现,并且正在成为“惠民保”保费支付的标配选项之一。这不仅是医保部门和保险机构开展深度合作的体现之一,也符合我国医保改革的思路和方向。

  从“惠民保”的产品费率设计上来看,对于所有年龄段采用均一费率定价目前仍然是主流方式,使用该定价方式的产品占比达到77.8%,此类产品的平均保费为76.77元。与此同时,产品价格开始出现上浮趋势,阶梯式定价的产品也开始逐渐增多。

  保障额度方面,医保内外均以100万元为主,最高保额上不封顶;赔付比例方面,医保外住院费用保障超半数赔付比例在70%以上;免赔额度方面,2万元为最常用的金额,产品数量占比超过78%。报告称,保险费率、保障额度和保障内容是保险产品设计的“不可能三角”,“惠民保”产品为了在保费的惠民性、保额的充足性和经营的持续性之间保持平衡,普遍采用在基本医保赔付后再约定赔付比例和免赔额的方式来控制,导致产品赔付结算较为复杂。

  此外,“惠民保”产品中增加特药保障,进一步扩大了保险的保障责任,减轻了居民的药品支付压力。报告显示,在目前推出的产品中,已经有77.8%的产品提供了特药保障,几乎成为了“惠民保”的标配保障责任之一。既能切实分摊被保险人的经济负担,又够让被保险人得到精准高效的品质治疗与服务,对于被保险人的治疗获得感和保障获得感都有很好的提升作用。

  自2021年起,越来越多的新产品尝试有条件地放开既往症,取消了一刀切的既往症除外,而是设置一定的赔付比例适当赔付,如江苏的“医惠锡城”、上海的“沪惠保”等。报告认为,对于既往症的放开,是“惠民保”产品风控上的重大突破,这将会有效扩大产品的覆盖人群以及保障力度,是“惠民保”社会责任和社会贡献的直接体现。

  在业务开展上,“惠民保”模式通常会由政府及相关部门、商业保险机构以及第三方平台公司共同参与,这对于“惠民保”业务的开展具有显著的影响。报告提出,规模化是“惠民保”可长续经营的关键因素。随着政府及相关部门参与程度的逐渐加深,“惠民保”的人群参保率呈现出明显上升趋势,当地政府的推动力度与民众的参保率之间存在着强相关性。

面临三大挑战

  经过近两年的快速发展,“惠民保”业务呈现出积极向上的发展态势。银保监会公布的数据显示,截至2021年三季度,已经有58家保险机构在27个省参与了超过100个“惠民保”项目,总参保人数超过7000万。

  整体而言,“惠民保”目前尚处于早期的探索和经验积累阶段,无论是商业模式、产品设计,还是风控杠杆、服务水平,呈现出较大的地区差异性,未来的量产模式和经营形态依然存在不确定性,由于赔付率受到当地基本医保的保障水平、保单经营周期以及民众对于保单责任的熟悉度等多种因素影响,也受到地方政府的政策要求影响,中长期的赔付趋势以“保本微利”为理想状态。

  报告表示,从“惠民保”的发展与运营现状来看,其可持续发展主要存在三方面的挑战。

  一是参保率与死亡螺旋,部分地区“惠民保”产品参保率较低,会让保费资金池规模不足,运营成本不能有效摊薄,保司风险难以把控,可能将产品引入“死亡螺旋”。

  保险领域的“死亡螺旋”,是指一种导致保险产品最终失败的循环过程,在短期型保险中更为多见。以“惠民保”为例,假设产品的费率过于平均,那么其对于高龄人群和带病体的价值就要远高于年轻人群和健康体,随着时间周期拉长,健康人群可能会因为支付的保费没有得到相应回报而逐渐退出保险。在留下人群继续产生费用和赔付的情况下,保险机构为了控制成本将不得不提高保费,而当保费提高之后,次健康的人群也会逐渐因为付出的保费得不到同等回报而选择退出,以此不断循环下去,最终导致产品失败。

  二是普惠性与赔付率。“惠民保”的普惠特征决定了商业保险机构参与这一项目的当前收益比较有限。这就要求保司结合自身的市场策略和偿付能力作出科学安排,不能一味跟风承保,且过低或过高的赔付率均非良性结果,可能使民众获得感不足,或放大保险公司的经营风险。

  三是公信力与信任危机。承诺与信任是保险行业的基石,也是保险行业需要跨越的历史鸿沟。目前仍有接近30%的“惠民保”产品没有明确的政府参与或指导,但在宣传过程中存在文字误导,可能会再次加深信任危机,甚至影响长远声誉。

九大趋势研判

  报告通过深度拆解“惠民保”的业务形态、经营模式,研究分析新加坡、美国等国际案例,针对该业务未来可能的演变方向与发展模式,提出九大趋势研判:

  一是“普惠型政企合作模式”或将成为保险业发展的全新路径。未来,在“惠民保”模式中,政府的参与或将呈现出倒U型的变化趋势,即在业务起步和探索期,为确实保证惠民保业务的“普惠性”和“可持续性”,政府机构会逐步深度参与进行引导和规范,待业务模式和运行机制成熟稳定后,政府机构再逐渐由参与者变为管理者,让惠民保业务的“市场性”逐步发挥价值,从而实现业务的良性发展循环。

  二是形成更广泛的共保模式将成为保险风控与普惠平衡有效实践。但目前这一模式尚不成熟,在共保比例如何合理分配、营运服务是否需要集中管理、如何积极调动参与各方积极性等问题上还有进一步升级优化的空间。

  三是定价整体呈现上行趋势并在不断波动中逐渐趋向合理区间。从民众角度来看,虽然“惠民保”产品定价可能会逐渐走高,但相比市场其他商业健康保险而言,其准入门槛和保障水平还是具备其独特优势的。

  四是依托医药平台不断拓展医保外保障及服务供给将成为常态。以圆心惠保为例,据统计,其已经先后参与了十多个省市的“惠民保”业务,其价值贡献主要体现实现了让特药保障的价格普惠化、让更多参保民众有机会获得优质医疗资源等方面。

  五是产品将从简单化、短期化形态逐步向精细化、长期化演进。整体而言,产品精细化、长期化的变化趋势符合民众的需求与期望,也符合事物发展的客观规律,在发展的过程中,“惠民保”的参与各方,特别是承保机构需要始终守住“初心”,同时也要注意力度,避免设计出过于复杂的产品,这样不仅会增加民众的选择难度,也不利于风险共担。

  六是主体职能边界日趋清晰,产品供给在区域整合中优胜劣汰。经过时间和市场的检验,未来有些地区的“惠民保”产品必将走向消失,有些则会走向稳健经营。同时,伴随基本医保区域一体化进程和统筹层次的不断提高,“惠民保”发展方向也会出现从城市型向区域型演变、从城市型向城乡型演变、从单区域型向跨区域型演变等趋势。

  七是倒逼商保目录加速出现,促进商业健康保险专业价值发挥。建设商保目录,不仅是现阶段“惠民保”长期稳健发展的急切需要,更是支持整个健康保险行业实现转型发展的基石,未来既有利于商业健康保险专业价值的发挥,也有利于助推医药险产业的深度融合发展,满足生态各方创新发展诉求。

  据悉,2021年4月,中国保险行业协会牵头,联合中国卫生信息与健康医疗大数据学会,共同启动了《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题研究工作。在不久的将来,属于我国的商业保险目录或将正式问世,并推动国内商业健康保险迈入高质量发展的全新阶段。

  八是健康管理将成为“保疾病”向“保健康”转型的重要驱动。

  九是短期内或对其他商业保险形成挤压,但长期利好行业发展。有机构测算,由于“惠民保”业务的推出,商业“百万医疗”的保单销售缩水将超过30%,这对于商业健康保险市场的影响是巨大的。保险机构只有将传统的客群选择从标准体扩展向非标准体、从有限年龄段开放至全年龄段,从某个健康周期延伸向全生命周期,解放思想、大力推进产品创新和服务能力建设,挖掘民众健康保障需求,与基本医保、养老体系结合,才能更好地发挥多层次医疗保障体系的补充作用,商业健康保险的规模空间依然值得期待。

  报告还建议,政府及相关部门应加强监督规范和业务支持,明确资质要求,建立相关绩效评估机制;探索跨地域融合发展路径,开放个人医保账户支持;推动社商数据共享,加强供应商监督管理;鼓励开发针对县域居民的“乡惠保”、“村惠保”产品。

  监管部门应继续加强对“惠民保”业务的产品设计定价、市场销售宣传、保后服务兑现以及承保风险管理等的监督和引导。行业协会可牵头以“惠民保”为切入点,推动商保目录建立,联合保险机构与医药企业开展更广泛的合作,搭建统一、开放的“惠民保”服务平台,汇总产品和服务通道。

  保险机构应当确保依法合规,切实提高服务效率与风控水平;量力而行,深度把握惠民产品的经营逻辑;理性布局,合理平衡整体经营与业务纵深;深化协同,加速社商融合的创新发展模式;科技赋能,打造数字智慧型运营服务平台。

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